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姓     名

学    号

班        级

联系方式

家长姓名

家长联系方式

请假时间

年  月   日    至     年     月     日  

请假事由

班主任或任课教师意见

签名：               

年    月   日

学生科意见

学院意见

学生科盖章：

年    月    日

（凡请假3天以上的同学，必须请分管学生工作的院领导签字同意）

院领导签字（盖章）：

年   月   日

备注

姓     名

学号

专业、班级

联系方式

家长姓名

家长联系方式

请假时间

年      月      日至     年      月      日

请假事由

销假时间

证明人